BILIS COMO FUNCIONA: (FISIOLOGÍA) El hígado produce bilis continuamente, unos 800 a 1000 ml por día. La bilis es una solución rica en lípidos secretada a los canales biliares por los hepatocitos. La bilis puede ser definida por una secreción digestiva, porque conjuga (para que pueda ser eliminada por el riñón) ácidos biliares y promueve la absorción de lípidos (sustancias grasas). Si la bilis no llega al intestino apenas se produce absorción de lípidos. La bilis producida en el hígado, se transporta a través de los canalículos hasta la vesícula biliar, donde se concentra y almacena durante el ayuno. Después de la comida la vesícula vierte la bilis almacenada y concentrada al duodeno. Las sales biliares (constituyente principal de la bilis) se reabsorben principalmente en la porción distal del intestino delgado (ílion). El hígado las vuelve a captar desde la sangre para volver a utilizarlas (circulación enterohepática). La vesícula biliar almacena la bilis, la concentra y la excreta en el momento adecuado. La motilidad de la vesícula biliar está adaptada para esta función. En condiciones de reposo, es decir sin alimentos en el estómago o duodeno, no entra bilis al duodeno a pesar de ser secretada continuamente por el hígado debido a la contracción de este esfínter, llamado según su descubridor de Oddi. La bilis se acumula en el colédoco y de ahí se dirige a la vesícula biliar cuando la presión en el sistema alcanza alrededor de los 20 cm de agua, (figuras 34,35 y 36). Si entran alimentos en el duodeno el esfínter se relaja, la vesícula biliar se contrae y la bilis penetra en el duodeno, mientras la presión biliar desciende a 10 cm de agua o menos. Entonces se vacía la vesícula biliar en forma lenta e intermitente quedando reducida al tamaño del dedo pulgar. El tiempo de evacuación total de la vesícula varía de 15 minutos a varias horas. Existen variaciones individuales marcadas en la forma en que esta se contrae. La contracción de la vesícula biliar (efecto colecistoquinético) se coordina con la dilatación del esfínter de Oddi. Los alimentos que estimulan el pasaje de la bilis al duodeno mediante la contracción de la vesícula biliar son en primer lugar las grasas y en segundo lugar las proteínas. La yema de huevo, la nata y el sulfato de magnesio tienen un intenso efecto colecistoquinético y fueron empleadas como prueba de diagnóstico radiológico del estado de contractilidad de la vesícula biliar. Las proteínas son más potentes que las grasa en el estímulo de la producción de bilis por el hígado (efecto colerético). Los carbohidratos tienen una función inhibitoria. Si se extirpa la vesícula biliar la bilis fluye constantemente al duodeno y el esfínter de Oddi permanece abierto de forma permanente hasta varios meses después de la operación , luego en algunos casos se dilatan los conductos biliares extrahepáticos y empiezan a concentrar bilis sustituyendo en esta forma una de las funciones de la vesícula (figuras 37 y38). Con el tiempo el esfínter recupera su tono y se restablece el mecanismo normal de entrada de la bilis al intestino.

VÍA BILIAR CÓMO ESTA FORMADA: (ANATOMÍA) Un canalículo biliar se localiza entre cada par adyacente de células hepáticas. Estos canalículos forman una malla ininterrumpida de canales que se interconectan en todo el tejido hepático y son demasiado pequeños para ser vistos con el microscopio común. La bilis fluye luego a otros pequeños canalículos visible con el microscopio común que son los llamados colangiolos o dúctulos .Los colangiolos al unirse recogen la bilis en distintas partes del hígado y forman el conducto biliar interlobar que es el primer canal biliar que se acompaña por una rama de la arteria hepática y de la vena porta. Estos canales se unen con otros hasta formar conductos biliares mayores y así sucesivamente hasta formar los dos conductos hepáticos principales que emergen de los lóbulos derecho e izquierdo del hígado formando el canal hepático común. Por fuera del hígado,al conducto hepático común, a una distancia variable, se agrega el conducto cístico para formar conjuntamente el canal biliar principal o colédoco. Este último pasa detrás de la primera parte del duodeno y primera parte del páncreas, y desemboca en el duodeno junto con el canal pancreático principal . El colédoco tiene aproximadamente unos 7,5 cm de longitud. El lugar donde desemboca en el duodeno se llama la ampolla de Vater. En la parte distal del colédoco hay una zona de tejido muscular liso que forma un esfínter que regula el pasaje de la bilis al duodeno y fuera descripto por Oddi. (figura 33). La vesícula biliar ,que tiene una forma de pera, se encuentra unida a la superficie inferior de los lóbulos derecho y cuadrado del hígado. Usualmente tiene alrededor de 10 cm. de longitud y 3 a 5 cm. de diámetro almacena la bilis, la concentra y la excreta en el momento adecuado

TRATAMIENTO DE HEPATITIS VIRALES COMO PUEDEN PREVENIRSE? Existen medios para prevenir la mayoría de los casos de hepatitis. Para algunos virus, es incluso posible inmunizase contra la infección. La diseminación de la Hepatitis A puede ser prevenida mediante una buena higiene personal, adecuada manipulación de los medicamentos, adecuado control sanitario en jardín de infantes y geriátricos y mediante la inmunización. Una vacuna efectiva se aplica desde 1995 y se recomienda especialmente para viajeros a zonas donde la hepatitis es endémica. Actualmente, puede considerarse dentro del esquema de vacunación habitual del niño. En el caso de haber estado expuesto a una persona con Hepatitis A no debe sentirse pánico. Esta advertencia está dirigida a padres de un niño expuesto a la enfermedad. Las posibilidades de contaminación de niño a niño dentro del colegio es remota, excepto en los centros de día en guarderías. En estos casos la rápida inmunización reduce el riesgo de la enfermedad. En familias con infección activa, también la posibilidad de diseminación es baja. Una vez que el individuo desarrolla síntomas obvios, el virus usualmente ha desaparecido de la materia fecal, y el riesgo de una transmisión continuada está disminuido. Sigue siendo de buena práctica utilizar utensilios de comida y elementos de baño separados durante unos días luego del comienzo de los síntomas. Puede ser considerada la inmunización de los restantes miembros de la casa contacto directo. La inmunización no es necesaria para aquellos que trabajan en la misma oficina o concurre al colegio donde un individuo desarrolló Hepatitis A. La Hepatitis B es completamente prevenible. El buen cuidado prenatal, la inmunización de todos los niños en edad escolar, de individuos con múltiples parejas sexuales o con parejas en las que se identificó Hepatitis B, son estrategias para prevenir la enfermedad. Si stá infectado con hepatitis B por más de 6 meses se lo considera un portador por lo cual puede transmitir la enfermedad si tiene sexo no protegido. La Hepatitis C es mas difícil de prevenir. No existe vacunación y los expertos predicen que aún faltaran varios años antes de que sea desarrollada. La base de la prevención consiste en disminuir los riesgos. No compartir agujas parenterales, tatuajes o perforar el cuerpo con aros, etc. en establecimientos con bajo estándar de higiene o tener relaciones sexuales no protegidas, con múltiples parejas. El tratamiento de las Hepatitis Virales dependerán del tipo de virus y si la infección es aguda o crónica. En la infección aguda de la Hepatitis A, B o C, solo son necesarias medidas generales para Hacer al individua más confortable.
La Hepatitis A virtualmente ¨siempre¨ se cura. La Hepatitis B y C requieren seguimiento mediante exámenes de sangre, pues los síntomas no son un signo confiable para establecer la presencia de una infección crónica. En la Hepatitis B y C crónicas, en determinados casos, la terapia antiviral detiene la infección en un elevado porcentaje de casos (40% al 60%). La industria farmacéutica está investigando nuevos agentes para suprimir y de ser posible erradicar ésta infección viral crónica. Los desafíos que enfrenta el tratamiento de la hepatitis C crónica en la actualidad incluyen: 1) la menor eficacia en personas con un genotipo 1 del virus (determinación que se obtiene por un examen de sangre). 2)la toxicidad de las terapias combinadas (interferón y ribavirina). 3)el alto costo del tratamiento. 4) dificultad en su aplicación (inyecciones todos los días ) En todos los casos la decisión del tratamiento requiere que tanto el médico tratante como el paciente conozcan la situación particular que enfrentan. El pronóstico y la posibilidad de obtener respuestas al tratamiento dependerán: 1)del estado actual de la enfermedad (a establecerse mediante el estudio de un pequeño trocito del hígado llamado biopsia) 2)de las características de la infección (genotipo viral) y nivel de ARN (ácido ribonucleico) del virus. 3)del estado de salud general de la persona afectada. 4)la edad 5)el deseo de recibir tratamiento 6) la posibilidad de solventar el costo del tratamiento, ya sea en forma personal o a través de su prestador de salud. Tratamiento de la Hepatitis B crónica Interferón alfa 2b . El organismo produce interferón en forma natural para protegerlo de agentes invasores como los virus .El recibir interferón en forma adicional, realizado en el laboratorio, puede estimular una respuesta mayor al virus de la hepatitis B y prevenir su replicación en las células. Puede administrarse en su forma pegilada una vez por semana durante seis meses Tiene efectos secundarios indeseables que se asemejan a los signos y síntomas de la Hep. B. , incluyen depresión, fatiga, dolores musculares fiebre y náuseas. Los síntomas suelen ser mayores en los dos primeros meses del tratamiento. Lamivudina Previene la réplica viral en la célula y en varios estudios redujo también la inflamación. Deberá controlarse la posibilidad de una infección agregada o no reconocida por el virus de la inmunodeficiencia adquirida ( HIV) qué puede causar poserior resistencia al tratamiento de ésta afección. También pero pueden recrudecer los síntomas de la hepatitis al suspenderse la droga. Administrada por períodos prolongados puede causar resistencia. Si bien no se conoce el tiempo óptimo de tratamiento éste se calcula en 52 semanas- Adefovir;utilizado en personas resistentes a la lamivudina El tratamiento de la hepatitis C crónica ha evolucionado desde la introducción del alfa interferón hace cerca de diez años. Al presente el tratamiento óptimo parece ser un curso de 24 a 48 semanas con la combinación de alfa interferón pegilado (que consiste en el interferón alfa modificado químicamente en su distribución y excreción, prolongando su vida media en el organismo) en combinación con ribavirina en dosis de dos comprimidos por día. Si el genotipo es 1 al año de tratamiento la respuesta es positiva en un 50% de los casos. Con genotipo 2 y 3 en seis meses la respuesta favorable alcanza al 80%. En éstos casos la combinación lleva a una rápida mejoría de las enzimas hepáticas (ALT) y la desaparición del RNA HCV . Una proporción de pacientes tratados puede recidivar al suspender el tratamiento, pero el nivel de recidiva es menor en aquellos tratados con terapia de combinación que con monoterapia. Un tratamiento de 48 semanas usando peg. interferón y ribavirina, lleva a una respuesta sostenida de aprox. 55%. El mismo tiempo de tratamiento con solo peg. interferón la respuesta es de solo el 35%. Se considera que la respuesta al tratamiento es sostenida si el HCV RNA se mantiene sin detectar durante 6 meses o más luego de suspender el tratamiento. En tratamientos por combinación la duración óptima depende del genotipo viral. Aquellos con genotipo 2 y 3 tienen un grado de respuesta más elevado 70% al 80% en contraste a los pacientes con genotipo 1 con un nivel de respuesta de 40% al 45%. El Instituto Nacional de la Salud de EE.UU. recomienda que el tratamiento para hepatitis C se limite a aquellos casos con evidencia histológica de enfermedad progresiva y en aquellos con menores modificaciones del tejido hepático sean tratados de acuerdo a cada caso en particular. La selección de pacientes a ser tratados quedará a criterio del médico. Como toda medicación farmacológicamente activa tiene efectos adversos. Ocurren en alrededor del 10% de los casos.Para el alfa interferón y peg. interferón (fatiga, dolor muscular, cefalea, nauseas y vómitos, irritación en la piel en lugar de inyección, perdida de peso, irritabilidad, depresión, modulada inhibición de médula ósea, perdida de cabello (reversible); síntomas en general leves a moderados y que se dan más con las primeras aplicaciones. La ribavirina tiene como efectos adversos más habituales: anemia (hemolítica), fatiga, irritabilidad, prurito, obstrucción nasal, sinusitis , tos y y anomalías en el embrión por lo cual antes de ser administrada debe asegurarse la ausencia de un embarazo . Actualmente están próximas a ser introducidas substancias que prolongan la absorción, y disminuyen la excreción renal con una vida media más prolongada en sangre comparado con el interferón común, lo que permitiría su administración semanal . Esto, robustece nuestra esperanza de contar con medicaciones que puedan administrarse por boca, que no sean tóxicos, y de precio aceptable Muchos pacientes con Hepatitis B o C crónicas que no reciben tratamiento, o en los cuales éste no ha sido útil, igual tienen buenas posibilidades de recuperarse razonablemente bien. Algunas estadísticas muestran que en casos de Hepatitis C Crónica en los cuales la infección ha estado presente por más de veinte años, signos y síntomas de un hígado con marcada fibrosis se encontró solo en un 15% a 30% de los casos. HÍGADO GRASO - Tratamiento La asociación entre esteoatohepatitis no alcohólica, situación a la que puede evolucionar en un 10% a los portadores de hígado graso, con la resistencia insulínica y el síndrome metabólico es la base racional para el tratamiento mediante la reducción de peso y agentes que actuan sobre la insulina. El tratamiento nutricional ya sea prescribiendo una dieta hipocalórica o mediante el asesoramiento nutricional parece ser efectiva en el corto término y continua siendo la base de la terapeutica. Una alimentación con una ingesta calórica balanceada que incorpore proteínas magras ,grasas saludables (poliinsaturadas y monoinsaturadas, cereales vegetales y frutas . Consumir adecuadas cantidades de fibras (cereales y legumbres) reduciendo el contenido de hidratos de carbono simples como dulces y gaseosas. Al momento actual hay limitadas opciones terapéuticas para el hígado graso no alcohólico. Hay estudios publicados poco numerosos no controlados y sin seguimiento histológicos ( referente al tejido hepático). En estos estudios han mejorado las enzimas hepáticas pero no existe control del tejido.En este sentido se ha administrado vitamina E y C con resultados positivos, tanto en los valores de las enzimas como de la histología. Que no haya un tratamiento único de comprobada utilidad, se justifica porque aún no se conoce completamente las causales de esta afección. Las opciones terapéuticas estudiadas se orientan a mejorar la resistencia insulínica y el equilibrio energético de la célula hepática. Estas comprenden: 1) tratamiento de la hiperlipidemia; 2) teniendo presente que el estrés oxidativo ha sido sugerido como una causa significativa en la progresión del hígado graso a la esteatohepatitis, parecería justificado utilizar antioxidantes como la vitamina E; 3) el ácido ursodeoxicólico, medicación probada en el tratamiento de la cirrosis biliar primaria y en la colangitis primaria esclerosante (enfermedades crónicas de los pequeños canales biliares), en dos pequeños estudios demostró normalización de las enzimas pero sin cambios en la estructura del hígado estudiado mediante biopsias. Disminución del peso y de las condiciones asociadas con la afección (diabetes, hiperlipemia), confiando en la recuperación del hígado. Hay especialistas que piensan que a pesar de que no existe un tratamiento definitivo al momento actual, la morbilidad de la afección hace que pueda intentarse cualquier tratamiento que haya demostrado un efecto beneficioso. Entre los fármacos que se han utilizado se encuentra la metformina y el ácido ursodeoxicólico que en dos estudios con pocos casos, normalizó las transaminasas aunque no mejorando el tejido hepático documentado en repetidas biopsias. Cirrosis Biliar Primaria
Existen varios estudios clínicos bien controlados que han demostrado la eficacia del ácido ursodeoxycholic (UDCA) en el tratamiento de esta afección. El UDCA no solo ha mejorado los índices bioquímicos pero también su uso esta asociado con mejoría histológica y una evolución favorable en el curso de la enfermedad. Esta droga esta virtualmente libre de efectos adversos y es bien tolerada
A pesar que el UDCA es el tratamiento estándar de la CBP no hay suficiente información sobre su comportamiento a largo plazo en el curso de la enfermedad. A su vez se ha recomendado iniciar el tratamiento en forma precoz una vez detectada la CBP.

COMO FUNCIONA EL HÍGADO: FISIOLOGÍA. Mucho antes que los médicos comprendieran la compleja naturaleza de la función hepática sabían que el hígado produce bilis y la excreta a través de un sistema de canalículos localizados centralmente, por lo tanto se ha hecho costumbre describir al hígado como una glándula. A pesar que esta costumbre existe todavía, es mucho más útil pensar que el hígado es un filtro, metabólicamente hablando, que se interpone entre la circulación esplácnica y la sistémica (general del organismo). En condiciones normales filtra la sangre que viene por vía portal o esplácnica, y adiciona y remueve sustancias de la circulación. La vena porta recoge la sangre del bazo, estómago, intestino delgado y grueso ,vesícula biliar y el pancreas .El hígado actúa como glándula endocrina y como glándula exocrina. Desarrolla un papel predominante en:1) el metabolismo intermedio de los nutrientes absorbidos. 2)sintetizar factores esenciales de la sangre 3) proteger al organismo en su exposición a antígenos externos 4) neutralizar compuestos tóxicos y formar y excretar la bilis. Aristóteles, decía hace 2500 años que de las condiciones del hígado depende la duración de la vida. Los hepatocitos (células hepáticas) comprenden el 80 por ciento de la masa del hígado citoplasmática y son el lugar donde la mayor cantidad de funciones se desarrollan (figura 30, observación con el microscopio del hígado normal). Perfusión hepática: El hígado recibe 20% de la contracción cardíaca, ¾ a través de la vena portal y ¼ a través de la arteria hepática. La arteria hepática provee la mitad del oxígeno consumido por el hígado en el estado de reposo y más durante los períodos de aumento en la demanda metabólica. Función sinusoidal: Los sinusoides hepáticos no son meramente un conducto pasivo; las células sinusoidales realizan un número de importantes funciones fisiológicas. Secretan lípidos bioactivos y citoquinas. Tienen actividad citotoxica, producen colágeno y son los guardianes de la filtración intrahepática de sangre portal. Células de Kupffer: Son la población más grande de macrófagos de los tejidos, están localizados estratégicamente dentro del sinusoide hepático para supervisar en la sangre filtrada por la vena porta la presencia de una variedad de sustancias extrañas. Estas células están comprometidas en el tratamiento de organismos microbianos, enzimas, células tumorales, antígenos y complejos inmunes. Son el lugar principal de eliminación de las endotoxinas que se reciben de la sangre portal y despliegan la mayor capacidad para desintoxicar los tejidos. También son responsables en la eliminación de los glóbulos rojos senescentes (envejecidos, que ya no cumplen su función) y de la degradación de la hemoglobina (pigmento de la sangre). Hay evidencias que sugieren una heterogeneidad de las células de Kupffer; las periportales son más numerosas y tienen más actividad fagocitaria, pero menor potencial citotóxico tumoral, que las células en las zonas acinares 2 y 3. Los hepatocitos tienen un rol fundamental en el metabolismo de los nutrientes, por lo tanto en el balance del nitrógeno y de la energía, factores determinantes para la función e integridad estructural del organismo. Regulan la energía y el balance nitrogenado al captar y liberar glucosa y aminoácidos de la síntesis de nitrógeno y de su almacenamiento, al procesar lípidos y al producir cuerpos cetónicos y urea. Otro rol importante de los hepatocitos es la síntesis y degradación de las proteínas plasmáticas, incluyendo aquellas que mantienen la presión oncótica del plasma como ser la albúmina y que sirve como transportador de otras moléculas, albúmina, tranferrina, celuloplasmina, aptoglobina y de proteasas actúa como mensajero intracelular y participa en la coagulación a través de los factores de coagulación. Las coagulopatías, o sea los trastornos de coagulación que se observan en algunas enfermedades hepáticas agudas o crónicas son debidas a un trastorno en la síntesis de estos factores de coagulación, (el 2, el 5, el 7, el 9, el 10 y el 13) y también a una disminución en la síntesis de otros factores reguladores. Los hepatocitos también son responsables de la desintoxicación de compuestos externos, especialmente las drogas (medicamentos). Contienen un grupo heterogéneo de proteínas citocromo P-450 que catalizan la oxidación y reducción en la primera etapa de la transformación de las drogas -fase I del metabolismo. Luego de completar esta fase, los metabolitos (productos de degradación), son conjugados por el hepatocito (fase II del metabolismo) haciéndolos solubles en agua para que puedan ser excretados en la bilis o en la orina. Otro rol muy importante es la formación y excreción de la bilis. LA BILIS es una solución rica en lípidos secretada al tracto biliar por los hepatocitos (cédulas hepáticas) Se la considera como una secreción digestiva pués las sales biliares conjugadas, participan en la digestión de las grasas.También tiene una función excretora , pués sirve para excretar moléculas que, antes de su pasaje por el hígado son poco solubles en agua (medio predominante en el organismo) y éste debe tansformar en solubles para que puedan ser eliminadas por la bilis Los principales constituyentes de la bilis son ácidos biliares conjugados ( constituyen los solutos más importantes),fosfolípidos,colesterol y bilirrubina conjugada. La bilirrubina, la que cuando aumenta en forma anormal en sangre produce la típica coloración amarillenta de la piel y las mucosas llamada ictericia, deriva en un 80% de la hemoglobina ,que es pigmento del glóbulo rojoy que proveniene de los glóbulos en etapa de envejecimiento (el glóbulo rojo vive 120 días). La formación de bilirrubina a partir del hem requiere dos reacciones químicas, la primera mediada por la enzima hem oxigenasa , de hemoglobina a biliverdina y la segunda por la enzima biliverdín reductasa a bilirrubina . Estas reacciones se llevan a cabo principalmente en el baza y en forma secundaria en el hígado y en el riñon. La bilirrubina circula unida a la albúmina lo cual protege a las células de su potencial toxicidad, y es rápidamente transferida al hígado, que la extrae de la albúmina antes de ser captada por sus células. Dentro del hígado se combina (conjuga ), en su mayoría, con el ácido glucurónico, reacción en la que interviene una enzima de nombre largo, la glucuronosil transferasa que convierte a la bilirrubina en no tóxica, soluble en agua y facilmente excretable por la bilis. Desde 1916 (van den Bergh) se conoce que normalmente el suero de la sangre contiene dos especies de bilirrubina Una reacciona con un reactivo en pocos minutos, la otra solo lo hace solo cuando se agregan substancias aceleradoras a la reacción . El primer tipo de reacción se llamó directa y el segundo indirecta. Luego se pudo establecer que la reacción directa representa la bilirrubina conjugada que normalmente predomina y la indirecta a la no conjugada. Luego de ser excretada junto con la bilis al intestino se degrada a urobilinógeno y otros productos relacionados por las bacterias intestinales. Es improbable que la bilirrubina tenga una función en la bilis pero a los fines clínicos la ictericia puede clasificarse de acuerdo al tipo de pigmento biliar que se acumula en el plasma. Pruebas de laboratorio de la función hepática. Considerando el número y la complejidad de tareas realizadas por el hígado, no debe sorprender que no exista una única prueba confiable para determinar su función. Esta debe ser evaluada mediante exámenes y marcadores de enfermedad hepatobiliar que el médico suma a la información clínica y al examen de su paciente. Muchos de estos exámenes identifican enzimas y otras sustancias liberadas a la sangre, como resultado del daño a las células hepáticas, pero no son determinantes del funcionamiento hepático. Otros marcadores de enfermedad hepatobiliar proveen una amplia e indirecta información del funcionamiento hepático. La medición de la bilirrubina en suero, la fosfatasa alcalina y el colesterol, pueden indicar en general, la presencia de colestasis -estasis del flujo de la bilis-. En forma similar, la anormalidad de la albúmina del colesterol y de determinados factores de coagulación de la sangre -tiempo de protrombina- pueden reflejar alteraciones, aunque no exclusivas, de la capacidad del hígado para sintetizar, degradar y excretar proteínas y líquidos. Finalmente la medida de las globulinas -proteínas de la sangre- pueden sugerir trastornos en la capacidad inmunológica, pero no aportan información de cuáles son las anormalidades específicas.

COMO ESTA FORMADO: ANATOMÍA. El hígado normal pesa alrededor de 1500 gr. y en los humanos consiste en una masa continua de células, dividida en forma incompleta por separaciones de tejido conectivo. Dentro de esta masa de células continua, las subdivisiones de los conductos biliares y de los vasos hepáticos tienen numerosas conexiones. A pesar de la estructura monolítica del hígado arbitrariamente se lo considera compuesto por lóbulos.
Macroscopía (visible a simple vista ) El lóbulo derecho y el izquierdo están divididos por un ligamento, llamado falsiforme, comprendiendo el lóbulo derecho cinco sextos y el lóbulo izquierdo un sexto de la masa hepática. (esquema de cara anterior y cara posterior del hígado, (figuras 27 y 28). Los segmentos del hígado se definen como las regiones servidas por una subdivisión de la vena porta, de la arteria hepática y del conducto hepático común, que viajan juntos a través de toda la masa hepática (figura 29). Por lo tanto, el lóbulo derecho puede dividirse en segmento anterior y posterior y el lóbulo izquierdo, en medial y lateral. Este último, a su vez, pueden subdividirse en superior e inferior. Aunque existen numerosas conexiones entre las pequeñas ramas de los canales biliares y los vasos sanguíneos en un segmento hepático con sus estructuras correspondientes en los segmentos adyacentes, los conductos biliares y los vasos sanguíneos, en cada segmento del hígado, no pasa sus propios límites. Este concepto de segmentos hepáticos es de utilidad cuando el cirujano planea la cirugía hepática.
MICROSCOPIA (sólo visible con microscopio) (Figura 8 y 9) El parénquima (tejido) hepático está compuesto por células epiteliales (hepatocitos) dispuestas en láminas que se interconectan formando una estructura tridimensional. Malpighi en el año 1666 había propuesto la clásica estructura hexagonal con una rama de la vena central, donde convergen una lámina de células. En el año 1954 se revisó este concepto, llamandose acino a la unidad funcional más pequeña. El acino del hígado es un conjunto de células que rodean un dúctulo y pequeñas ramas terminales de la vena porta y de la arteria hepática. El acino hepático es la base para diferenciar las distintas zonas dentro del hígado. La zona uno, representa el área de tejido hepático que rodea en forma inmediata al dúctulo biliar y a las ramas terminales de la vena porta y la arteria hepática. La zona tres, comprende el parenquima más alejado de estas estructuras, la región que rodea a la vena central. La zona dos, está formada por el tejido hepático ubicado en las dos zonas anteriores. El área portal o (espacio portal) contiene las pequeñas ramas de la arteria hepática y de la vena porta, un pequeño dúctulo biliar interlobular y delgados linfáticos. El parénquima hepático que rodea al espacio portal es llamado área periportal. El sinusoide hepático: La sangre de las ramas terminales de la vasculatura que sale del área portal a través de la placa limitante irriga una red compleja de espacios vasculares llamados los sinusoides hepáticos que se encuentran como un sandwich entre las placas adyacentes de las células hepáticas. El sinusoide hepático está compuesto de cuatro tipos celulares (la célula endotelial, la célula de Kupffer, la célula en estrella y células granulares). Hepatocito: El 60% de las células que constituyen el hígado humano son hepatocitos. Son células polihédricas, de 20 a 30 micrones con núcleos redondos centrales o excéntricos. Los hepatocitos tienen heterogeneidad estructural, que refleja su diversidad funcional. Por lo tanto los hepatocitos en la zona uno difieren de aquellos en la zona tres. Vena central: La sangre de los sinusoides fluye a la vena central localizada en la periferia del acino hepático. Estos vasos fueron originalmente llamados vena central, debido a que eran el centro del lóbulo hepático que describió Malpighi.

TRATAMIENTO DE LA DISPEPSIA FUNCIONAL Al no poder saberse con certeza la causa que la provocan y el valor diagnóstico de los síntomas, es difícil establecer un tratamiento único. Por lo tanto, éste sólo podrá limitarse al tratamiento de los síntomas. Si se considera que esta alterada la evacuación gástrica pueden utilizarse fármacos llamados prokinéticos porque favorecen la motilidad. Si predomina la acidez actuar con medicación que suprima la secreción o la formación de ácido. Estas terapias tienen un éxito variable. El médico tratante es el que deberá establecer sus posibles causas y su medicación. La palabra dispepsia tiene distintos significados para cada persona que la padece. Puede estar relacionada con un subgrupo de alteraciones del funcionamiento digestivo y el tratamiento deberá considerar cada caso en particular. La erradicación del Helicobacter Pylori, en algunos estudios no ha mostrado ser de valor. La hiper sensibilidad visceral parece ser uno de los mecanismos claves modificados en la dispepsia no ulcerosa y deberá ser tenida en cuenta, a pesar que hasta el momento no existe un tratamiento establecido.En ocasiones, además de la corrección de los malos hábitos alimentarios y del contenido de la dieta, ingerir comidas de poco volumen, comer despacio evitando tragar aire. Disminuir la ingesta de alimentos grasos que disminuyen el vaciamiento gástrico. Reasegurar al paciente luego de los correspondientes exámenes complementarios, de la ausencia de alteración orgánica, contribuye a la mejoría de los síntomas. En el futuro es posible que medicamentos puedan tener un efecto mas especifico basado en anormalidades fisiopatológicas (alteración de la función normal). Con esto muchas mas personas podrán estar libres de síntomas durante tiempos prolongados ULCERA GASTRODUODENAL. TRATAMIENTO En 1824, William Prout identificó que el jugo gástrico contenía predominantemente ácido clorhídrico, comenzando una era de investigaciones fisiológicas. La primer parte del siglo XX se centralizó en el rol de la hipersecreción acida en relación a la ulcera gástrica y duodenal. Antes de los conocimientos actuales sobre el Helicobacter Pylori, la asociación de la hipersecreción acida con la ulcera duodenal llevó a indicar operaciones que resecaban parte del estómago y el nervio vago (estimulante de la secreción gástrica) las que lograban una significativa reducción en la recurrencia de las úlceras. La terapéutica siempre dirigida a reducir al mínimo el factor ácido-péptico, de acuerdo a lo dicho por Schwartz, en 1910, que sin acido no había ulcera ,llevó a utilizar gran cantidad de antiácidos con lo que se tenían mas efectos adversos que terapéuticos El rol del acido en la enfermedad ulcerosa dio comienzo a la era del control farmacológico de la secreción del acido que culminara con el descubrimiento de Sir James Black y otros sobre la importancia del antagonista de los receptores del acido en la célula. Los inhibidores de dichos receptores, descubiertos a comienzos de los años 60,en primer lugar la cimetidina, seguida luego por la famotidina y la ranitidina significaron un gran beneficio par las personas con enfermedades asociadas por ácido, pero eran menos efectivas en aquellas con enfermedad por reflujo gastroesofágico. Actualmente la nueva clase de medicamentos focalizan su acción sobre la bomba que forma el ácido ,ubicada en la membrana canalicular de la célula parietal , reabsorbiendo potasio e intercambiándolo por hidrógeno . Producen una inhibición específica y efectiva de la actividad de la bomba durante 24 horas y se han mostrado francamente superiores a las antagonistas de los receptores H2. Los compuestos de éste género que modificaron el tratamiento de la sintomatología de la úlcera son el omeprazol, el lanzoprazol, el pantoprazol y el rabeprazol disponibles en la farmacia bajo prescripción del médico bajo distintos nombres comerciales. Las preocupaciones iniciales en relación a la seguridad de estos medicamentos, principalmente relacionada con el concepto teórico que al inhibirse profundamente el ácido puede aumentar la producción de la hormona gastrina y producir proliferación de células, ha desaparecido al contarse con evidencias de alrededor de 300 millones de pacientes tratados en los últimos 14 años que no presentaron complicaciones. Durante el reposo (alejado de las comidas), cuando la secreción del ácido es mínima, la célula parietal contiene un gran número de vesículas con dicha bomba de protones. En esta situación el efecto de la medicación es máxima. Es por eso que las medicaciones que bloquean la bomba deben ser administradas en ayunas, previa a la ingestión de alimentos. Durante la alimentación, la célula parietal vacía su contenido de ácido y la medicación recibida solo actúa en un 30%. El tratamiento del Helicobacter Pylori, si se encontró la presencia de dicha bacteria, es parte del tratamiento habitual de la úlcera. No hay una única medicación para la cura de esta infección. Se han utilizado combinación de medicamentos para mejorar los resultados en eliminar este microorganismo. Para ello se utilizan, de acuerdo a la preferencia del médico tratante, terapias llamadas dobles o triples en las que se asocia a un inhibidor del ácido uno o dos antibióticos. Hasta hace poco tiempo, el médico aconsejaba a la persona con úlcera regímenes dietarios muy estrictos a base de cremas, lácteos y otros alimentos de consistencia blanda. Actualmente se conoce que la dieta tiene poca relación con la curación de la úlcera. Deberán evitarse alimentos condimentados y ácidos (jugo de naranja, tomates) si estos exacerban los síntomas. Fumar cigarrillos se ha demostrado que inhibe la curación de la úlcera y está relacionado con mayor recurrencia de la misma. En general deberá evitarse medicaciones como la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos. De ser necesario recibir éstas medicaciones como en casos de artritis o artrosis, son preferibles las nuevas fórmulas que tienen selectividad sobre las substancias mediadoras de la inflamación articular llamados COX II selectivos los que no tendrían tanto efectos nocivos sobre las plaquetas de la sangre y la mucosa gástrica. El tratamiento del Helicobacter Pylori, si se encontró la presencia de dicha bacteria, es parte del tratamiento habitual de la úlcera. No hay una única medicación para la cura de esta infección. Se han utilizado combinación de medicamentos para mejorar los resultados en eliminar este microorganismo. Para ello se utilizan, de acuerdo a la preferencia del médico tratante, terapias llamadas dobles o triples en las que se asocia a un inhibidor del ácido uno o dos antibióticos.

CÓMO SE QUEJA: SIGNOS Y SÍNTOMAS. SEMIOLOGÍA. Existe una variedad de síntomas de distinta naturaleza que sólo tienen en común su localización en la parte superior del abdomen (por arriba del ombligo) y por tener cierta periodicidad o cronicidad. Se los llama síntomas dispépticos, provenientes de la palabra dispepsia, que significa das= malos, peptein= digestión. DISPEPSIA La dispepsia continúa siendo un desórden del aparato gastrointestinal poco caracterizado y de orígen desconocido. En más del 70% corresponden a lo que se denomina dispepsia funcional (DF), pues el médico a quien se consulta, a través de los distintos exámenes complementarios que considera conveniente solicitar, no encuentra demostración de una alteración en las estructuras de los órganos del abdomen superior.Es un síndrome clínico manifestado por síntomas crónicos o recurrentes del aparato digestivo alto, sin una causa identificable por los métodos diagnósticos convencionales.La definición internacional, adaptada por el Grupo de Consenso Roma II es "malestar" (predominantemente en la DF de tipo motor) o "dolor" (predominantemente en la dispepsia de tipo ulceroso), que se ubica en el abdomen superior. Muchas personas con DF manifiestan síntomas luego de la ingestión de alimentos, incluyendo sensación de plenitud en abdomen superior, distensión, dolor en la boca del estómago, náuseas y vómitos, lo cual se ha interpretado como indicativo de la existencia de un desorden en la motilidad (movimientos) del estómago o del intestino delgado. Estos datos no han sido comprobados en estudios específicos.A pesar que los pacientes manifiestan sus síntomas como vinculados a la ingestión de alimentos, una categoría de síntomas relacionados con la ingesta, no es un criterio generalmente aceptado. Los síntomas pueden ser de carácter agudo y sólo ocasional, estando vinculados habitualmente a una trasgresión alimentaria. Si son de naturaleza más frecuente y prolongada, se consideran crónicos para lo cual deben estar presentes durante un tiempo no menor de tres meses y en un 25% del mismo. La causa de la dispepsia funcional es desconocida y se han postulado un número de razones. Estas incluyen demora en el vaciamiento gástrico, hipersensibilidad a la distensión gástrica, alteraciones en la acomodación de los alimentos en el estómago, infección por Helicobacter pylori, anormal motilidad duodeno-yeyunal, hipersensibilidad a las grasas o al ácido en el duodeno o disfunciones del sistema nervioso central.La mala acomodación de la comida se asocia con saciedad temprana después de comer, y la hipersensibilidad a la distensión gástrica se asocia con síntomas de dolor en la boca del estómago (epigastrio), eructos y pérdida de peso.El nivel aumentado de estrés psicológico se ha demostrado como vinculado con síntomas persistentes de dispepsia, particularmente dolor abdominal y distensión, y debe ser considerado por el médico en el tratamiento de estos pacientes. Estos síntomas si bien no ponen en peligro la vida, suelen persistir durante largo tiempo en aquellos afectados incidiendo en la calidad de vida de los mismos y aumentando el costo en el sistema de salud. La consulta al médico debe realizarse en forma más pronta si éstas molestias se acompañan de otros síntomas como ser: pérdida de peso, fiebre, falta de apetito, dificultad para tragar, vómitos reiterados, diarrea nocturna, color oscuro de la orina (color té oscuro), color amarillento de la esclerótica del ojo (ictericia), entre otros. Algunos especialistas, reunidos en Congresos, han diferenciado cuatro grupos para facilitar la comprensión de las causas que producen estos síntomas. Estos son: por reflujo, de tipo ulcerosa, por trastornos en la motilidad e inclasificable. Sólo la mitad de estos síntomas pueden ser incluidos en un solo grupo, pues en la otra mitad los síntomas se superponen. Las consultas al médico por estas molestias digestivas son muy frecuentes pues alteran en forma significativa la calidad de vida y son causa importante de ausentismo laboral. DOLOR Otro tipo de síntomas que manifiestan quejas a nivel del abdomen superior, tienen que ver con el dolor en el epigastrio (boca del estómago). Estos síntomas pueden ser comunes a distintos tipos de enfermedades debiendo consultarse al médico para establecer la causa de los mismos y el tratamiento correspondiente. El dolor en la boca del estómago, a veces como único síntoma, puede ser debido a una enfermedad ulcerosa, ya sea gástrica o duodenal. Se ubica habitualmente en la parte superior y media del abdomen, puede aparecer una o dos horas después de la comida, y puede despertar por la noche. Los alimentos y los antiácidos suelen calmar el dolor por un corto período. Una de sus complicaciones es el sangrado en forma lenta o masiva. Si la pérdida es por vía rectal se observa color alquitranado en las heces, debiendo consultarse de inmediato al médico. En ocasiones si el sangrado es crónico produce anemia, sensación de cansancio lo cual suele llevar a la consulta.

COMO FUNCIONA: FISIOLOGÍA DEL ESTOMAGO. SUS MOVIMIENTOS (figura 16 a 21) En condiciones normales el estómago sirve de: 1) reservorio de la comida ingerida, 2) como tamiz y 3) como bomba para liberar la comida al duodeno. Al llenarse el fundus gástrico se relaja para acomodar el aumento del volumen, un proceso llamado de relajación receptiva que está mediada por un reflejo vago-vagal que permite a la comida ser guardada en el fundus. La digestión enzimática eficiente y a la absorción de los nutrientes en el intestino delgado de los alimentos digeridos requieren que, previamente, sean reducidos a partículas con un tamaño menor de un milímetro e introducidos lentamente en el intestino delgado. El antro gástrico y el píloro cumplen con esta función. Contracciones peristálticas repetitivas y concéntricas que se originan en el cuerpo gástrico proximal, movilizan el quimo (alimento en vía de digestión) hacia la apertura pilórica en el estómago distal (figura 16 a 21). Las partículas más grandes recirculan mientras que las más pequeñas atraviesan el píloro, por lo tanto bajo la influencia vagal el dinamismo del antro y del píloro sirven como bomba para tamizar y pasar los alimentos al duodeno. La evacuación del estómago está regulada por receptores químicos y de presión localizados en el duodeno. Las grasas, la glucosa y fluidos hipertónicos inhiben la evacuación gástrica. Unas dos horas después de comer la motilidad del estómago convierte la etapa de actividad a un estado de reposo. Bajo la influencia de la hormona intestinal motilina una serie de ondas contráctiles aparecen en el estómago proximal cada 60 a 90 minutos, y se propagan en forma distal barriendo con las partículas grandes a través del píloro dilatado al duodeno. Esta actividad de limpieza gástrica luego de cada comida, previene la acumulación del material mecánicamente no reducido en el estómago. Una visión endoscópica sobre la secuencia de la contracción del estómago que avanza desde el cuerpo hacia el antro y terminando en el píloro puede observarse en la (figuras 22). LA SECRECIÓN ACIDA La respuesta secretora ácida a la comida se divide en tres fases: La cefálica, la gástrica y la intestinal. Fase cefálica: La secreción ácida en respuesta al olfato, visión, gusto o recuerdo de la comida está mediada por el nervio vago. La estimulación vagal libera histamina, activa directamente las células parietales y produce una moderada liberación de gastrina. Fase gástrica: Ocurre cuando el alimento llega al estómago. Está mediada por la distensión del mismo y por su capacidad para liberar gastrina. La distensión estimula una modesta secreción de ácido en forma directa a través de la liberación de gastrina por mecanismos reflejos neurales. En forma más importante los aminoácidos y otras proteínas, productos de la digestión estimulan a las células a liberar gastrina. La liberación de gastrina significa casi el 90 % de la fase gástrica de la secreción ácida. La liberación de gastrina se inhibe a niveles de ph bajos. La fase intestinal, en circunstancias normales solo interviene en pequeña proporción en la secreción de ácido en respuesta a una comida. El contenido gástrico y los alimentos en el duodeno también sirven para inhibir la secreción de ácido.

COMO ESTA FORMADO: ANATOMÍA. Es un órgano en forma de saco, cerrado en la parte superior por el esfínter esófago gástrico (EEI) y en la inferior por el píloro (figura 16). Se divide de proximal a distal en: fundus, cuerpo y antro pilórico. Recibe el alimento que le llega del esófago y lentamente lo va movilizando hacia las partes distales del Aparato Digestivo. Por dentro su mucosa es de aspecto rugoso con forma de pliegues sobre todo en el cuerpo, lo que facilita el contacto con los alimentos que recibe. Su epitelio contiene células glandulares que segregan una capa de moco para proteger la mucosa contra los efectos del ácido y la pepsina del jugo gástrico. La mucosa en el cuerpo gástrico tiene un aspecto tubular que contiene las células parietales y células principales. Las células parietales segregan ácido clorhídrico, que es una de las principales funciones del estómago. Las células principales producen pepsinógeno que luego se convierte en pepsina, enzima necesaria para digestión de las proteínas. También colabora en la absorción de hierro, B12 y calcio y previene la sobrecarga bacteriana. En 1920 se estudió en un soldado, Alexis St. Martin, que tenía una herida en el estómago, la presencia de ácido clorhídrico en el jugo gástrico y su comportamiento ante distintas situaciones de la vida diaria. Luego Iván Pavlov, estableció el rol de los nervios en la regulación de la secreción gástrica. La caracterización de la gastrina en el antro gástrico por Rod Gregory, y la identificación del receptor H2 en el fundus por James Black, revolucionaron la comprensión y el tratamiento de los trastornos ácido/pepticos. Más recientemente la identificación de la bomba de protones en la célula parietal por John Forte y George Sachs y el reconocimiento del rol prominente del Helycobacter Pylori en la patogénesis de la úlcera gástrica y duodenal por Warren y Marshall han traído una mayor comprensión y mejor tratamiento de estas afecciones. No solo pueden curarse las úlceras pépticas (llamadas así porque el ácido que contribuye en su causa contiene pepsina) más rápidamente con los inhibidores de la bomba de protones. También, las úlceras refractarias prácticamente han desaparecido. La erradicación del Helycobacter Pylori con antibióticos asociados a un inhibidor de la bomba del ácido ofrece por primera vez una cura permanente para muchas úlceras.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO G.E.Actualmente se ha establecido que los síntomas de pirosis, cuando son anormales, deben medicarse por ser precursores de inflamación esofágica y poder traer cambios en la mucosa del mismo que lleven a una enfermedad displásica.Cada caso deberá ser evaluado en particular por el médico tratante. En términos generales se dispone de tratamientos con medicamentos, en modificar hábitos de vida y alimentarios y en algunas situaciones puede evaluarse la indicación de una intervención quirúrgica llamada antireflujo, que desde hace algunos años realizan por técnicas mínimamente invasivas cirujanos especializados en el tema.Tratamiento médicoTiene por objeto, por una parte facilitar que el esófago distal pueda eliminar el ácido que le llega del estómago (proquinéticos) y por otra disminuir sensiblemente la concentración de ácido en el estómago para que si este refluye no tenga un efecto tan irritante sobre la mucosa del esófago. Las más recientes inhiben la llamada bomba de protones que produce ácido en el estómago, bloqueando las etapas finales de su producción en las mismas células que lo producen. Desde la introducción del primer bloqueante, el omeprazol, se han utilizado otras drogas del mismo grupo como el lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol y el rabeprazol.El efecto óptimo de estas drogas ocurre cuando se toman antes de las comidas, preferentemente antes del desayuno y, en las personas que no desayunan, antes del almuerzo.El 90% de los pacientes curan la esofagitis erosiva y controlan sus síntomas de pirosis en un 60% a 80% con un tratamiento de cuatro a ocho semanas, pero puede haber algunos con severa sintomatología, incluso con síntomas extra esofágicos, que necesitan dosis mayores de las habituales. Estos tratamientos suelen ser prolongados ya que la enfermedad esofágica por reflujo es una enfermedad prolongada. Puede compararse con otras afecciones crónicas como hipertensión o diabetes. La determinación de las dosis correctas se efectúa a través de la respuesta al control de los síntomas. Las drogas son muy efectivas y con un grado de seguridad farmacológica elevado, que la experiencia recogida durante 10 años se encargó de demostrar. Esto ha desechado la preocupación inicial de que el aumento de la hormona gastrina (que se eleva al inhibirse el ácido) pueda producir tumoraciones. Los datos presentes han sido concluyentes: no se han observado tumores carcinoides en cientos de miles de pacientes con este tratamiento en todo el mundo hasta la fecha. Por lo tanto, no se ha demostrado que sea necesario el control del efecto de estos tratamientos, aún cuando se los administre en tiempos prolongados.Como la mucosa laríngea se injuria mas fácilmente con ácido y pepsina que la mucosa del esófago, el tratamiento de la enfermedad esofágica por reflujo y el reflujo laringofaringeo son diferentes.El esófago puede exponerse 50 veces al día al ácido sin dañarse, pero solo con tres episodios aislados de exposición al ácido y pepsina por semana se ha demostrado que produce daño en el modelo experimental.La respuesta al tratamiento suele ser distinta el la Enfermedad esofágica por Reflujo (E.E.R.)que en el Reflujo laringo faringeo. Los síntomas de la EER se controlan bien con un tratamiento de dos semanas. La administración matinal del inhibidor del ácido tiene un efecto de aprox. 14 horas. y una dosis vespertina dura aprox. 10 horas. Si bien esto puede ser suficiente para la curación del esófago la mucosa laríngea es mucho más susceptible a la injuria del material refluido por lo que requiere la administración de la medicación en dos dosis diarias.Los síntomas de la EER mejoran más rápido que los del reflujo laringo faringeo que pueden demorar hasta varios meses.Tratamiento quirúrgicoMediante cirugía mínimamente invasiva consistente en una operación antireflujo está ganando mayor terreno.Hasta hace poco tiempo este tratamiento se reservaba para aquellos casos que no respondían a un tratamiento médico o para aquellos que habían desarrollado complicaciones a su enfermedad. En la actualidad este se considera un tratamiento alternativo, a ser realizado por un profesional con experiencia en el mismo, que el médico discutirá con su paciente informándolo de las ventajas y desventajas que ofrece.Los especialistas que están a favor del tratamiento quirúrgico, se basan en que el tratamiento médico de la enfermedad por reflujo G.E. suprime la secreción de ácido en el estómago, pero no interviene en la corrección de las anormalidades anatómicas y fisiológicas que predisponen a dicho freflujo. Alegan, que por el contrario, la cirugía antirreflujo intenta corregir el reflujo retornando la unión gastroesofágica a su ubicación anatómica normal dentro del abdomen y creando una barrera al reflujo gástrico mediante la llamada fundoplicatura, que utiliza pliegues del fondo gástrico con estos fines. También la reparación quirúrgica tiene efectos indeseables que deben ser conocidos, como ser: 1. Disfagia (dificultad para deglutir). Un 50% de casos tienen disfagia inmediatamente después de la cirugía, presumiblemente por el edema y la inflamación causada. Tratada con modificaciones en la dieta y reasegurando al paciente, la disfagia habitualmente se resuelve habitualmente dentro de los tres meses. En un pequeño porcentaje puede persistir mas allá de los tres meses.2. El síndrome de distensión gaseosa. Comprende una constelación de síntomas mal definidos, que resultan de la inhabilidad de pasar gas del estómago al esófago luego de la operación. En adición a la sensación de distensión, otros aspectos incluidos en este síndrome, incluyen distensión abdominal, saciedad precoz, nausea y dolor en abdomen superior. El tratamiento consiste en modificaciones dietarias para evitar alimentos que producen gas; medicamentos que reducen el gas como la simeticona; y medicamentos proquinéticos como el mosapride o la metoclopramida; evitar la aerofagia; y reasegurar al paciente de que estos síntomas usualmente se resuelven espontáneamente en unos meses.3. Diarrea. Una frecuente complicación de la cirugía antirreflujo en las 6 primeras semanas de la operación. Su causa es desconosida y su tratamiento es sintomático.Modificación de hábitos alimentariosDistintos alimentos suelen agravar la pirosis y deben ser evitados, en esta lista se encuentra alimentos grasos, como ser frituras, bebidas carbonatadas (gaseosas, café, chocolate, mentas) comidas copiosas. También deben evitarse aquello que aumente la presión intragástrica, como el comer apurado, tragando mucho aire, acostarse enseguida de comer y el hábito intestinal constipado. Cuando existe reflujo por la noche puede ser útil levantar la cama 15 cm. poniendo bloques debajo de la cabecera. Durante el día, evitar levantar cargas y realizar tareas agachado (jardinería) pues aumenta la presión intrabdominal. Las personas obesas deben bajar de peso.TRATAMIENTO DEL ESÓFAGO DE BARRETTLa mejor estrategia para prevenir el Barrett es controlar los síntomas de reflujo gastroesofágico con medicación inhibidora de la bomba de ácido, bajar de peso, evitar alimentos que agraven la pirosis (sensación de quemazón atrás del esternón), dejar de fumar, alimentarse con comidas de poco volumen y en forma mas frecuenta para evitar la brusca distensión del estómago lo cual a su vez disminuye la presión de cierre del esfínter gastroesofágico que protege del reflujo, Los objetivos del tratamiento son los mismos que para la enfermedad por reflujo G.E.: el control de los síntomas de la enfermedad por reflujo y el mantenimiento de una mucosa indemne. Como grupo los pacientes con Barrett tienen mayor exposición al ácidos que otros pacientes con reflujo G.E. y el control de los síntomas pueden requerir dosis más altas de los inhibidores de la bomba de protones, omeprazol y otras drogas del mismo grupo como el lansoprazol, el pantoprazol y, últimamente, el rabeprazol. Si la dosis de un comprimido por día falla en el control de las síntomas es racional utilizar dos por día.En aquellos casos que son candidatos quirúrgicos, puede elegirse la cirugía antireflujo. La fundoplicación (operación que refuerza la continencia de ácido para que no suba el ácido) controla efectivamente los síntomas en la mayoría de los pacientes, pero generalmente no logra la eliminación del epitelio premaligno.Existen actualmente técnicas endoscópicas que utilizan técnicas de ablación del epitelio removiendo en menos de 1 segundo una extensión de 3 cm. y en 1 mm de profundidad la mucosa metaplásica que recubre internamente al esófago en toda su circunferencia. Este procedimiento llamado Sistema HALO 360 no daña los tejidos subadyacentes .También se han empleado técnicas fotodinámicas utilizando una droga fotosensitiva o sea sensible a la luzque es tomada por las células del tejido metaplasico que son removidas por un endoscopio con laser.Los controles endoscópicos que son convenientes realizar en pacientes con Barrett dependen del grado de displasia ( modificación de las estructuras celulares) observable en el exámen de la biopsia.Si no se observa displasia control dos veces al año y si sigue sin displasia una ves cada tres años. Si hay bajo grado de displasia también dos veces al año manteniendo ésta periodicidad mientras se observe la alteración. TRATAMIENTO DE LA HERNIA HIATALLa mayor parte de las hernias no requieren tratamiento; pero si la hernia se complica con esofagitis, síntomas mecánicos (por compresión) o anemia (por ocasional leve pérdida de sangre) requiere ser tratada. El médico al que se consulta cuando hay síntomas decidirá cual es el mejor tratamiento a seguir.TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA OROFARINGEAUna parte importante del tratamiento, es ayudar en lograr una nutrición adecuada, y proteger de complicaciones como la neumonía evitando la penetración de líquidos y alimentos en el pulmón.Esto requiere de una dieta especial que tiene de distintas graduaciones con distintas texturas y consistencias de acuerdo a cada necesidad. En algunos casos algunas personas tienen dificultad en obtener suficiente líquido y alimento para suplir sus necesidades energéticas. Líquidos: son esenciales para mantener las funciones del organismo. Usualmente entre 6 y 8 vasos de líquido. En algunos casos el líquido es difícil de deglutir por lo cual se debe espesar con preparaciones espesantes. Referente a las calorías necesarias, frecuentemente requieren que los alimentos sean fortificados con proteínas.Como consideraciones generales, pues cada caso requiere una consideración especial que el médico tratante indicará con la ayuda de una terapista en alimetación, se sugiere: Mantener la posición levantada de la cabeza lo mas próxima como posible a los noventa grados al comer y beber. Tomar pequeños bocados de media a una cucharadita por vez. Comer despacio. Evitar hablar durante la comida. Si hay especial debilitamiento es especial de una parte de la boca colocar la comida en el otro carrillo y al finalizar la comida comprobar que no hayan quedado restos de alimentos en el. Hacer que el mentón toque el torax al deglutir. Esto en ocasiones previene que los alimentos penetren la via aérea. No mezclar alimentos sólidos con líquidos en el mismo bocado. Comer en un ambiente relajado y sin distracciones. En la mayoría de los casos el médico consultado indicará la reeducación y el empleo de diversas maniobras y técnicas deglutorias para lograr la deglución adecuada.También podrá evaluar la indicación de dilatación cricofaringea y una operación sobre este músculo (miotomia) cuando la dificultad deglutoria tiene un origen muscular o neurológico.El terapista de la deglución podrá indicar técnicas y maniobras para mejorar el vaciamiento de la faringe y prevenir la aspiración a la vía aérea.TRATAMIENTO DE LA ACHALASIA.Al momento actual no hay tratamiento que restaure el peristaltismo del esófago y normalice la relajación del esfínter esofágico inferior. Por lo tanto el enfoque terapéutico consiste en reducir el gradiente de presión en este esfínter, mejorando de esa forma el vaciamiento del esófago por acción de la gravedad.Estos tratamientos son:1. Dilatación neumática, que dilata la zona donde se ejerce la obstrucción funcional al pasaje del alimento.2. Miotomia quirúrgica ( Operación de Heller) tanto por vía laparoscopica como vía abdominal.3. Inyección a través del endoscopio de toxina botulínica ( Botox) en cuatro cuadrantes del esfínter esofágico inferior justo por arriba del cambio de la mucosa escamosa del esófago acolumnar del estomago.4. En los casos muy avanzados con gran dilatación que da la imagen del esófago sigmoideo por su semejanza con el colon sigmoideo puede requerirse la esofagectomia.

COMO SE QUEJA: SIGNOS Y SÍNTOMAS (SEMIOLOGÍA)
Los tres síntomas más importantes que transmiten la queja del esófago son, disfagia (deglución anormal o alterada), pirosis, (sensación de ardor o quemazón detrás del esternón hueso largo en el medio del tórax), generalmente luego de comer y la tercera, que puede o no estar acompañado de pirosis, es el dolor en el tórax. Si la dificultad para deglutir se asocia al dolor en tórax se denomina odinofagia.Estas son causas que requieren la consulta al médico, quien buscará las razones de las mismas a través de un adecuado interrogatorio y los exámenes complementarios correspondientes. DISFAGIA
Es la sensación de "atascamiento" u obstrucción al pasaje de los alimentos. Si esta percepción de impedimento al normal pasaje del material deglutido se observa en la iniciación de la deglución se denomina disfagia orofaringea ( boca y faringe).
Los síntomas que acompañan la disfagia orofaringea en forma mas frecuente son:1. Dificultad para iniciar la deglución2. Regurgitación nasal3. Sensación de atragantamiento4. Alteraciones neurológicas5.Cambio en la voz durante la comida6.Perdida de peso.
Si la sensación de impedimento es en el camino hacia el estómago se denomina disfagia esofágica. La obstrucción mecánica o los trastornos motores del esófago, son las causas predominantes. Causas comunes de obstrucción mecánica, incluyen un anillo esofágico, estrechamientos del esófago por ácido anormalmente refluido desde el estómago y tumores en el esófago. La disfagia como resultado de trastornos en la motilidad (necesaria para impulsar los alimentos de la boca al estómago) incluye la achalasia, espasmo difuso del esófago, desórdenes no específicos de la motilidad o afecciones del tejido conectivo como la esclerodermia.
El examen físico es usualmente de valor limitado. La halitosis (mal aliento) muy pronunciada, puede sugerir obstrucción con acumulación de alimentos en vías de degradación.La evaluación clínica incluye examinar la simetría de los músculos orofaciales, la fuerza muscular, la sensibilidad el examen de los pares craneales y evaluar la palabra y la voz. También podrá evaluarse la deglución con diferentes volúmenes de líquidos o de sólidos. Con respecto a la disfagia deberá establecerse, si la dificultad para tragar es para líquidos o sólidos, o para ambos, si ha habido antecedentes de enfermedades neuromusculares, del sistema nervioso central o vasculares. Si es reciente o lleva cierto tiempo. Si hay síntomas asociados, como ser fatiga, tos cuando se traga, bronquitis o inflamaciones bronquiales recurrentes. Su relación con la comida (si es antes de ella o después), si está relacionado, con una ingesta copiosa o no.Todos estos elementos serán analizados por el médico tratante para indicar las recomendaciones adecuadas.
Preguntas específicas referentes al comienzo, duración y síntomas asociados ayudan al diagnóstico diferencial y lograr el diagnóstico específico. Para comprender el síntoma disfagia es importante conocer el mecanismo de la deglución ( ver funcionamiento del esófago). El interrogatorio al paciente sobre medicaciones que recibe, las que eventualmente pueden causar daño a la mucosa esofágica ayudan al diagnóstico. Estas medicaciones son entre otras: doxiclina (vibramicina), tetraciclina, trimetoprima, antiinflamatorios no esteroideos, alendronato, cloruro de potasio, quimidina, sulfato ferroso, etc. Para el diagnóstico de disfagia oro faríngea el mejor método es la video fluoroscopía de la deglución con administación de substancias de distinta consistencia. CONDICIÓN DIAGNÓSTICO A CONSIDERAR - Disfagia Progresiva y constante, evaluar Disfagia de tipo orgánico- Disfagia Brusca, Disfagia Obstructiva, evaluar atascamiento de alimentos en zonas estrechas ¿esofagitis fibrosa?- Dificultad al comenzar la deglución: disfagia Orofaríngea- La comida se atasca "Luego de deglutir" disfagia Esofágica- Tos, al comienzo de la deglución disfagia Neuromuscular- Tos, en forma tardía, luego de la deglución disfagia obstructiva- Dolor y disfagia: esofagitis, post irradiación, infecciosa (herpes, virus, monillas) o Inducida por medicamentos- Dolor que se agrava con la ingesta de sólidos: disfagia obstructiva- Dolor que se agrava con la ingesta de sólidos y líquidos disfagia neuromuscular- Regurgitación de comidas de días anteriores divertículo de Zenker- Debilidad y disfagia Accidente cerebro vasculares, distrofias musculares, miastenia gravis, esclerosis múltiple.- Halitosis: Divertículo de Zenker- Disfagia que mejora con degluciones repetidas: achalasia- Disfagia que se agrava con alimentos fríos: desordenes neuromusculares de la motilidad. En la evaluación de la disfagia se incluye la evaluación neurológica, con especial atención al examen de los pares craneales V, VII, IX, X y XII, vinculados con la deglución. El observar al paciente mientras deglute una variedad de líquidos o sólidos es de utilidad. Puede observarse si puede masticar comida, mezclar el bolo alimentario con saliva, y propulsarlo a la faringe posterior sin atragantarse o toser. PIROSIS - REFLUJO GASTROESOFAGICO
Sensación de quemazón retro- esternal (esternón: hueso en la mitad del tórax). Generalmente es después de comer, y puede acompañarse de dolor en el tórax. Esta sensación quemante puede ser moderada o severa, y de distinta graduación. Puede extenderse a ambos hombros, a los brazos, a la axila, al dorso, al cuello y a las mandíbulas. Suele estar relacionado con reflujo del contenido gástrico al esófago (ácido, pepsina o restos alimentario
Las manifestaciones de reflujo gastroesofágico son muy comunes.Existen estadísticas que indican que uno de cada cinco adultos en los EE.UU. padecen de síntomas de reflujo en forma semanal, y 40% o más en forma mensual. Esta información se basa en aquellos que presentan síntomas clásicos y por lo tanto puede subestimar la verdadera prevalencia (porcentaje de todos las personas con el síntoma sobre todas las personas evaluadas). El reflujo puede ser normal ocurriendo una vez por día en un 10% de las personas y una vez por mes en un 40% de las personas. Pero si esto ocurre en forma persistente y mas frecuente y el contenido ácido del estomago produce daño en la mucosa (revestimiento interno del esófago) puede producir los síntomas y las complicaciones que caracteriza la Enfermedad Esofágica por Reflujo. Recientes evidencias sugieren que el síntoma de reflujo que lleva a la enfermedad esofágica por reflujo es aún más frecuente.
Ha sido atribuido al reflujo síntomas y enfermedades pulmonares como el asma, bronquitis, microaspiración, y fibrosis pulmonar, afecciones otorinolaringológicas como disfonía, tos, laringitis, diversos padecimientos de la laringe, otras causas extraesofágicas como dolor toráxico no cardíaco, erosiones dentales, sinusitis, faringitis apnea del sueño, etc El reflujo laringeo faringeo y la enfermedad por reflujo gastroesofágico son dos afecciones separadas aunque vinculadas entre si con diferentes factores de riesgo, fisiopatología tratamiento y evolución Son síntomas comunes de manifestación extra esofágica de reflujo : Disfagia ,(problemas para tragar al comenzar la deglución) de líquidos o sólidos. Problemas con la voz. Carraspera frecuente (sensación de tener que limpiar la garganta) Sensación de tener algo atravesado en la garganta. Tos luego de acostarse o después de comer. Dificultad para respirar (sensación de ahogo). Quemazón retroesternal (en el pecho). Dificultades respiratorias o atragantamiento. Exceso de moco en la garganta (observar que no provenga principalmente de la nariz) DOLOR EN EL TÓRAX DE CAUSA EXTRACARDIACA Un 25 al 50% de pacientes con dolor en el tórax que consultan a un cardiólogo tienen síntomas que son debidos al reflujo. El interrogatorio del paciente no siempre permite distinguir un dolor torácico por angina de pecho del dolor del reflujo. Por lo tanto el médico tratante busca la ayuda de los exámenes complementarios para el diagnóstico adecuado. MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS DE REFLUJO
Enfermedades respiratorias como el asma bronquial pueden exacerbar el espasmo de los bronquios (conductos por donde pasa el aire) con la presencia de ácido en el esófago.
Publicaciones especializadas recientes informan que los síntomas clásicos están ausentes en un 40% a 60% de los asmáticos y en el 57% a 94% de personas con afecciones de nariz garganta y oído y del 43% al 75% en casos de tos crónica. Las personas con manifestaciones extraesofágicas suelen tener una baja prevalencia de esofagitis, contrastando con aquellas con síntomas típicos en las cuales la esofagitis demostrable es mayor.
En ausencia de síntomas clásicos o de esofagitis endoscópica el médico tratante puede solicitar, en algunos centros especializados, la valoración del pasaje de ácido al esófago durante 24 horas (phachimetría), que se realiza con un fino cateter que se coloca durante este período en la parte baja del esófago.
Los mecanismos postulados por los que el reflujo exacerba el asma bronquial son: 1) que el reflujo activa un reflejo vagal esófago-pulmonar que produce contracción de los bronquios. 2) que el reflujo causaría microaspiración pulmonar del contenido gástrico que produce una reacción mucosa exudativa en los bronquios, especialmente por la noche.
Un 10 % de pacientes disfónicos (ronquera) tienen como causa primaria el reflujo. Muchas laringitis crónicas son de la misma causa. El médico especialista en nariz, garganta y oído al que se lo consulta, considera muchas veces al ácido como responsable de afecciones de las cuerdas vocales y de la sensación de globo o sensación de opresión en la garganta.
La falta de respiración momentánea durante el sueño (apnea del sueño) más habitual en personas con sobrepeso y que roncan, también puede estar vinculada al reflujo.

COMO FUNCIONA: FISIOLOGÍA DEL ESÓFAGO
Es el esófago donde mejor se ejemplifica la función motora en el Aparato Digestivo.
La deglución es una función que está bajo un estricto control cerebral, está representada en la corteza en forma bilateral. Comprende una acción coordinada de las fases orales, faríngeas y esofágicas. La primer fase produce el movimiento de líquidos o sólidos de la orofaringe al esófago, (figuras 1, 2 y 3). Depende de la voluntad y tiene una duración de aproximadamente 2 segundos, estando regulado por influencias de la corteza cerebral, como sucede con el sentido del gusto, la sensación de hambre y la motivación. El Sistema Nervioso Central le envía impulsos sensoriales a través de los nervios craneales V, IX y X, y de las vías motoras V, VI, IX y XII. Los cuerpos cerebrales de las neuronas motoras que inervan los músculos que intervienen en la deglución están localizados en la protuberancia (trigémino, facial) y en la médula (núcleo ambiguo e hipogloso). Los centros cerebrales superiores también influencian la deglución normal. En la fase de la deglución orofaringea participan 30 músculos estriados que son: músculos de la mandíbula, de la cara, intrínsecos de la lengua, extrínsecos de la lengua, del paladar blando, de la faringe y cricofaringe, intrínsecos de la laringe y supra e infrahioideos. Para que durante la deglución no penetre líquido o alimento a la vía aérea se eleva la faringe, el esfínter esofágico superior y la laringe y se cierran tres de las cuatro rutas que conectan la faringe, es decir: la cavidad nasal, la cavidad oral y la laringe mientras que la cuarta ruta, el esfínter esofágico superior se abre y el bolo alimentario es transportado al esófago por rápidos y fuertes movimientos de la parte posterior de la lengua.
Fase Oral: El alimento entra en la cavidad bucal, se mastica y se forma el bolo.La lengua se eleva y propulsa el bolo hacia la faringe. (figuras 1 y 2)Fase Oro-faringea: La laringe se mueve hacia arriba y adelante. Se detiene la respiración y se relaja el esfínter esofágico superior (EES) (figura 3) En reposo el cierre del E.E.S. es debido a fuerzas pasivas como también a contracciones musculares activas. Su relajación requiere inhibición del cricofaringeo y contracción de los músculos suprahioideos. Su incompetencia puede ser debida a su descenso de tonoo relajación refleja siendo éste ultimo factor más importante. La mayoria de los episodios de regurgitación esófago faringea ocurren en posición erecta y asociados a episodios de reflujo gastroesofagico. Fase esofágica: Luego de la contracción de la faringe comienza el peristaltismo del cuerpo del esófago, (figura 4).. Esta onda peristáltica (contracción secuencial y propulsiva) se moviliza desde la musculatura estriada del esófago proximal a la musculatura lisa del esófago distal a una velocidad de 2 a 4 cm por segundo. El músculo longitudinal del esófago también se contrae al comienzo de la peristálsis. El peristaltismo primario se inicia mediante la deglución, mientras el secundario puede ser iniciado en respuesta a la distensión de la luz (lumen) a cualquier nivel del esófago (figura 5).
El bolo pasa al esófago superior. El esófago se contrae en forma peristáltica (contracciones progresivas). Se relaja el esfínter esofágico inferior. El bolo llega al estómago.
Cualquier desorden en esta secuencia de eventos puede llevar a un trastorno de la deglución o a la aspiración dentro de la vía aérea. El Esfínter Esofágico Inferior separa la presión negativa dentro del esófago de la positiva dentro del estómago y previene el reflujo del contenido gástrico al esófago. La tendencia a regurgitar está directamente relacionada a la barrera de presión que es la diferencia entre la presión gástrica y esofágica.
El peristaltismo en los segmentos de musculatura lisa del cuerpo del esófago esta bajo control directo del Sistema Nervioso Entérico. Las neuronas colinérgicas son las responsables de la amplitud de la contracción. Las neuronas de ácido nítrico son las responsables de la fase inhibitoria que precede a la contracción en el cuerpo del esófago. El EEI es un segmento de músculo liso contraído a nivel de la parte distal del esófago con una longitud de 2 a 4 cm. Este tono en reposo varía de 10 a 30 mm de mercurio. Las presiones del EEI son más bajas luego de la comida y más altas durante la noche.
Cuando la onda peristáltica del cuerpo del esófago llega al EEI, éste se relaja en forma transitoria para permitir el paso de los líquidos y alimentos ingeridos. Luego que pasaron al estómago el esfínter vuelve a la presión aumentada que tiene en reposo, constituyendo la principal barrera al reflujo del contenido gástrico al esófago.
La presión intraabdominal, la distensión del estómago, la acción de los péptidos, hormonas, varias clases de alimentos y muchos medicamentos afectan la presión de este esfínter que ,al perder su tono elevado en reposo, facilita el reflujo del contenido del estómago.
En condiciones normales, el esófago efectúa movimientos peristálticos (contracciones coordinadas y propulsivas) para retornar el ácido al estómago. En las personas sanas casi todos los episodios de reflujo son consecuencia de relajaciones espontáneas del E.E.I. que durante unos segundos deja de actuar como barrera protectora para evitar el pasaje del ácido gástrico.
El mecanismo de la contracción tónica del EEI, parece ser una propiedad del mismo músculo. También esta sujeta a influencias tanto vagales como adrenérgicas (adrenalina). Se ha demostrado actualmente que en condiciones normales, existen relajaciones transitorias de este esfínter durante el día que producirían reflujo (líquidos y alimentos del estómago que vuelven a subir al esófago) pero que no se acompaña de síntomas como ser quemazón o pirosis retroesternal. La frecuencia de estas relajaciones del EEI aumenta cuando el estómago esta distendido por gas o comidas copiosas.

ESÓFAGO.
COMO ESTA FORMADO: ANATOMÍA
El esófago, primer órgano del Sistema Digestivo, es un tubo de unos 20 cm. que está delimitado en ambos extremos por un esfínter.
Pueden identificarse cuatro segmentos: cervical (cuello), torácico superior, y torácico inferior. En su recorrido se marcan distintas improntas debido a su asociación con estructuras vecinas: el cricoides (cartílago de la laringe), el arco de la arteria aorta, la aurícula izquierda (una de las cavidades del corazón) y el músculo diafragma, que separa el tórax del abdomen.
En un corte transversal la luz del esófago (su parte interior) está casi ocluida por un pliegue mucoso. La mucosa tiene un epitelio escamoso estratificado (varias capas). Este epitelio esta en constante estado de renovación por la formación de nuevas células de sus capas basales. (figura 5).
Para facilitar la propulsión del alimento hacia el estómago el epitelio está recubierto por una fina capa de mucus, este mucus deriva de dos pares de glándulas, las cardiales y las esofágicas.
El esfínter esofágico superior (EES), de contrae durante la inspiración, evitando que el aire entre al tracto gastrointestinal, divide la faringe del esófago y el esfínter esofágico inferior (EEI), lo separa del estómago. El EES está formado por el músculo cricofaringeo, que tiene forma de lazo y lo adhiere al cricoides (un cartílago de la laringe). Está formado por músculo estriado, o sea que es voluntario y como veremos después es el que inicia la deglución. El EEI, en la unión del esófago con el estómago (figura 6) que separa estos dos órganos, no es realmente un esfínter en el sentido anatómico, (pero al medirse tiene una presión elevada en reposo) es un ensanchamiento asimétrico de la pared muscular que tiene el efecto fisiológico de un esfínter. Este esfínter, disminuye su tono normalmente elevado durante el reposo del órgano, en respuesta a varios estímulos a) la llegada de la onda peristáltica primaria, b) la distensión de la luz del esófago por el pasaje del bolo alimentario (peristalsis secundaria) y c) la distensión gástrica . La presión elevada en reposo se mantiene tanto por contribuciones de nervios como de músculos, mientras que su relajación ocurre en respuesta a factores neurogénicos.
La innervación neurál es diferente en el esófago proximal a la del esófago distal. El músculo estriado del que tiene el esófago proximal esta innervado por las fibras eferentes que salen del nervio vago. Los cuerpos celulares de estas fibras se originan en núcleo ambiguo.

El músculo liso del esófago distal esta innervado por las fibras nerviosas pre-ganglionares y sus cuerpos celeulares están localizados en el núcleo dorsal.

El peristaltismo es el resultado neto de la relajación y la contracción coordinada del esófago que está mediada por las neuronas inhibitorias y exitatorias de los plexos mientéricos todo a lo largo del esófago.

En la achalasia la pérdida inflamatoria de las células ganglionares inhibitorias en los plexos mientéricos, tanto en el cuerpo gástrico como en el esfínter esofágico inferior es una constante y probablemente el mecanismo primario de la enfermedad. Lo que no es conocido todavía son las causas que desencadenan este proceso inflamatorio, habiéndose especulado en presuntos orígenes familiares, infecciosos o autoinmunitarios.