TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO G.E.Actualmente se ha establecido que los síntomas de pirosis, cuando son anormales, deben medicarse por ser precursores de inflamación esofágica y poder traer cambios en la mucosa del mismo que lleven a una enfermedad displásica.Cada caso deberá ser evaluado en particular por el médico tratante. En términos generales se dispone de tratamientos con medicamentos, en modificar hábitos de vida y alimentarios y en algunas situaciones puede evaluarse la indicación de una intervención quirúrgica llamada antireflujo, que desde hace algunos años realizan por técnicas mínimamente invasivas cirujanos especializados en el tema.Tratamiento médicoTiene por objeto, por una parte facilitar que el esófago distal pueda eliminar el ácido que le llega del estómago (proquinéticos) y por otra disminuir sensiblemente la concentración de ácido en el estómago para que si este refluye no tenga un efecto tan irritante sobre la mucosa del esófago. Las más recientes inhiben la llamada bomba de protones que produce ácido en el estómago, bloqueando las etapas finales de su producción en las mismas células que lo producen. Desde la introducción del primer bloqueante, el omeprazol, se han utilizado otras drogas del mismo grupo como el lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol y el rabeprazol.El efecto óptimo de estas drogas ocurre cuando se toman antes de las comidas, preferentemente antes del desayuno y, en las personas que no desayunan, antes del almuerzo.El 90% de los pacientes curan la esofagitis erosiva y controlan sus síntomas de pirosis en un 60% a 80% con un tratamiento de cuatro a ocho semanas, pero puede haber algunos con severa sintomatología, incluso con síntomas extra esofágicos, que necesitan dosis mayores de las habituales. Estos tratamientos suelen ser prolongados ya que la enfermedad esofágica por reflujo es una enfermedad prolongada. Puede compararse con otras afecciones crónicas como hipertensión o diabetes. La determinación de las dosis correctas se efectúa a través de la respuesta al control de los síntomas. Las drogas son muy efectivas y con un grado de seguridad farmacológica elevado, que la experiencia recogida durante 10 años se encargó de demostrar. Esto ha desechado la preocupación inicial de que el aumento de la hormona gastrina (que se eleva al inhibirse el ácido) pueda producir tumoraciones. Los datos presentes han sido concluyentes: no se han observado tumores carcinoides en cientos de miles de pacientes con este tratamiento en todo el mundo hasta la fecha. Por lo tanto, no se ha demostrado que sea necesario el control del efecto de estos tratamientos, aún cuando se los administre en tiempos prolongados.Como la mucosa laríngea se injuria mas fácilmente con ácido y pepsina que la mucosa del esófago, el tratamiento de la enfermedad esofágica por reflujo y el reflujo laringofaringeo son diferentes.El esófago puede exponerse 50 veces al día al ácido sin dañarse, pero solo con tres episodios aislados de exposición al ácido y pepsina por semana se ha demostrado que produce daño en el modelo experimental.La respuesta al tratamiento suele ser distinta el la Enfermedad esofágica por Reflujo (E.E.R.)que en el Reflujo laringo faringeo. Los síntomas de la EER se controlan bien con un tratamiento de dos semanas. La administración matinal del inhibidor del ácido tiene un efecto de aprox. 14 horas. y una dosis vespertina dura aprox. 10 horas. Si bien esto puede ser suficiente para la curación del esófago la mucosa laríngea es mucho más susceptible a la injuria del material refluido por lo que requiere la administración de la medicación en dos dosis diarias.Los síntomas de la EER mejoran más rápido que los del reflujo laringo faringeo que pueden demorar hasta varios meses.Tratamiento quirúrgicoMediante cirugía mínimamente invasiva consistente en una operación antireflujo está ganando mayor terreno.Hasta hace poco tiempo este tratamiento se reservaba para aquellos casos que no respondían a un tratamiento médico o para aquellos que habían desarrollado complicaciones a su enfermedad. En la actualidad este se considera un tratamiento alternativo, a ser realizado por un profesional con experiencia en el mismo, que el médico discutirá con su paciente informándolo de las ventajas y desventajas que ofrece.Los especialistas que están a favor del tratamiento quirúrgico, se basan en que el tratamiento médico de la enfermedad por reflujo G.E. suprime la secreción de ácido en el estómago, pero no interviene en la corrección de las anormalidades anatómicas y fisiológicas que predisponen a dicho freflujo. Alegan, que por el contrario, la cirugía antirreflujo intenta corregir el reflujo retornando la unión gastroesofágica a su ubicación anatómica normal dentro del abdomen y creando una barrera al reflujo gástrico mediante la llamada fundoplicatura, que utiliza pliegues del fondo gástrico con estos fines. También la reparación quirúrgica tiene efectos indeseables que deben ser conocidos, como ser: 1. Disfagia (dificultad para deglutir). Un 50% de casos tienen disfagia inmediatamente después de la cirugía, presumiblemente por el edema y la inflamación causada. Tratada con modificaciones en la dieta y reasegurando al paciente, la disfagia habitualmente se resuelve habitualmente dentro de los tres meses. En un pequeño porcentaje puede persistir mas allá de los tres meses.2. El síndrome de distensión gaseosa. Comprende una constelación de síntomas mal definidos, que resultan de la inhabilidad de pasar gas del estómago al esófago luego de la operación. En adición a la sensación de distensión, otros aspectos incluidos en este síndrome, incluyen distensión abdominal, saciedad precoz, nausea y dolor en abdomen superior. El tratamiento consiste en modificaciones dietarias para evitar alimentos que producen gas; medicamentos que reducen el gas como la simeticona; y medicamentos proquinéticos como el mosapride o la metoclopramida; evitar la aerofagia; y reasegurar al paciente de que estos síntomas usualmente se resuelven espontáneamente en unos meses.3. Diarrea. Una frecuente complicación de la cirugía antirreflujo en las 6 primeras semanas de la operación. Su causa es desconosida y su tratamiento es sintomático.Modificación de hábitos alimentariosDistintos alimentos suelen agravar la pirosis y deben ser evitados, en esta lista se encuentra alimentos grasos, como ser frituras, bebidas carbonatadas (gaseosas, café, chocolate, mentas) comidas copiosas. También deben evitarse aquello que aumente la presión intragástrica, como el comer apurado, tragando mucho aire, acostarse enseguida de comer y el hábito intestinal constipado. Cuando existe reflujo por la noche puede ser útil levantar la cama 15 cm. poniendo bloques debajo de la cabecera. Durante el día, evitar levantar cargas y realizar tareas agachado (jardinería) pues aumenta la presión intrabdominal. Las personas obesas deben bajar de peso.TRATAMIENTO DEL ESÓFAGO DE BARRETTLa mejor estrategia para prevenir el Barrett es controlar los síntomas de reflujo gastroesofágico con medicación inhibidora de la bomba de ácido, bajar de peso, evitar alimentos que agraven la pirosis (sensación de quemazón atrás del esternón), dejar de fumar, alimentarse con comidas de poco volumen y en forma mas frecuenta para evitar la brusca distensión del estómago lo cual a su vez disminuye la presión de cierre del esfínter gastroesofágico que protege del reflujo, Los objetivos del tratamiento son los mismos que para la enfermedad por reflujo G.E.: el control de los síntomas de la enfermedad por reflujo y el mantenimiento de una mucosa indemne. Como grupo los pacientes con Barrett tienen mayor exposición al ácidos que otros pacientes con reflujo G.E. y el control de los síntomas pueden requerir dosis más altas de los inhibidores de la bomba de protones, omeprazol y otras drogas del mismo grupo como el lansoprazol, el pantoprazol y, últimamente, el rabeprazol. Si la dosis de un comprimido por día falla en el control de las síntomas es racional utilizar dos por día.En aquellos casos que son candidatos quirúrgicos, puede elegirse la cirugía antireflujo. La fundoplicación (operación que refuerza la continencia de ácido para que no suba el ácido) controla efectivamente los síntomas en la mayoría de los pacientes, pero generalmente no logra la eliminación del epitelio premaligno.Existen actualmente técnicas endoscópicas que utilizan técnicas de ablación del epitelio removiendo en menos de 1 segundo una extensión de 3 cm. y en 1 mm de profundidad la mucosa metaplásica que recubre internamente al esófago en toda su circunferencia. Este procedimiento llamado Sistema HALO 360 no daña los tejidos subadyacentes .También se han empleado técnicas fotodinámicas utilizando una droga fotosensitiva o sea sensible a la luzque es tomada por las células del tejido metaplasico que son removidas por un endoscopio con laser.Los controles endoscópicos que son convenientes realizar en pacientes con Barrett dependen del grado de displasia ( modificación de las estructuras celulares) observable en el exámen de la biopsia.Si no se observa displasia control dos veces al año y si sigue sin displasia una ves cada tres años. Si hay bajo grado de displasia también dos veces al año manteniendo ésta periodicidad mientras se observe la alteración. TRATAMIENTO DE LA HERNIA HIATALLa mayor parte de las hernias no requieren tratamiento; pero si la hernia se complica con esofagitis, síntomas mecánicos (por compresión) o anemia (por ocasional leve pérdida de sangre) requiere ser tratada. El médico al que se consulta cuando hay síntomas decidirá cual es el mejor tratamiento a seguir.TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA OROFARINGEAUna parte importante del tratamiento, es ayudar en lograr una nutrición adecuada, y proteger de complicaciones como la neumonía evitando la penetración de líquidos y alimentos en el pulmón.Esto requiere de una dieta especial que tiene de distintas graduaciones con distintas texturas y consistencias de acuerdo a cada necesidad. En algunos casos algunas personas tienen dificultad en obtener suficiente líquido y alimento para suplir sus necesidades energéticas. Líquidos: son esenciales para mantener las funciones del organismo. Usualmente entre 6 y 8 vasos de líquido. En algunos casos el líquido es difícil de deglutir por lo cual se debe espesar con preparaciones espesantes. Referente a las calorías necesarias, frecuentemente requieren que los alimentos sean fortificados con proteínas.Como consideraciones generales, pues cada caso requiere una consideración especial que el médico tratante indicará con la ayuda de una terapista en alimetación, se sugiere: Mantener la posición levantada de la cabeza lo mas próxima como posible a los noventa grados al comer y beber. Tomar pequeños bocados de media a una cucharadita por vez. Comer despacio. Evitar hablar durante la comida. Si hay especial debilitamiento es especial de una parte de la boca colocar la comida en el otro carrillo y al finalizar la comida comprobar que no hayan quedado restos de alimentos en el. Hacer que el mentón toque el torax al deglutir. Esto en ocasiones previene que los alimentos penetren la via aérea. No mezclar alimentos sólidos con líquidos en el mismo bocado. Comer en un ambiente relajado y sin distracciones. En la mayoría de los casos el médico consultado indicará la reeducación y el empleo de diversas maniobras y técnicas deglutorias para lograr la deglución adecuada.También podrá evaluar la indicación de dilatación cricofaringea y una operación sobre este músculo (miotomia) cuando la dificultad deglutoria tiene un origen muscular o neurológico.El terapista de la deglución podrá indicar técnicas y maniobras para mejorar el vaciamiento de la faringe y prevenir la aspiración a la vía aérea.TRATAMIENTO DE LA ACHALASIA.Al momento actual no hay tratamiento que restaure el peristaltismo del esófago y normalice la relajación del esfínter esofágico inferior. Por lo tanto el enfoque terapéutico consiste en reducir el gradiente de presión en este esfínter, mejorando de esa forma el vaciamiento del esófago por acción de la gravedad.Estos tratamientos son:1. Dilatación neumática, que dilata la zona donde se ejerce la obstrucción funcional al pasaje del alimento.2. Miotomia quirúrgica ( Operación de Heller) tanto por vía laparoscopica como vía abdominal.3. Inyección a través del endoscopio de toxina botulínica ( Botox) en cuatro cuadrantes del esfínter esofágico inferior justo por arriba del cambio de la mucosa escamosa del esófago acolumnar del estomago.4. En los casos muy avanzados con gran dilatación que da la imagen del esófago sigmoideo por su semejanza con el colon sigmoideo puede requerirse la esofagectomia.